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吉安縣敖城鎮“9·23”機械傷害事故調查報告

作者:   發布日期:2019年10月24日  點擊率:

 

吉安縣人民政府:

20199239時左右,吉安縣眾和實業有限公司在對洗泥加工廠喂料攪拌機進行維修過程中發生一起機械傷害事故,導致1人死亡。

根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規的規定,2019930日,縣政府成立了由縣應急管理局局長劉精鈴任組長,縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、敖城鎮政府等單位有關人員和邀請縣紀委監委參加的吉安縣敖城鎮“9·23”機械傷害事故調查組(以下簡稱事故調查組)開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過、事故原因、人員傷亡情況及直接經濟損失,認定了事故性質和責任,提出了對事故責任單位和責任人的處理意見及事故防范措施與整改建議。現將有關情況報告如下:

一、事故單位基本概況

吉安縣眾和實業有限公司于20091014日成立,統一社會信用代碼:91360821696053556K;類型:有限責任公司;住所:吉安縣白云路44號;注冊資本:1950萬元;法定代表人:習曉雄;經營范圍:高嶺土露天開采、加工(洗沙、洗泥)、銷售;營業期限為20091014日至20291014日。吉安縣眾和實業有限公司洗沙、洗泥加工廠位于吉安縣敖城鎮竹馬橋村,于20169月動工建設,20173月投入使用。20194月再次進行技術升級改造,6月投入使用,年生產能力(洗沙、洗泥)20萬噸。

二、事故發生經過、救援及善后情況

(一)事故發生經過及事故應急救援情況。

2019923日上午7時,吉安縣眾和實業有限公司員工何亮澤(開機、沖水工)、張成貴、唐勇(維修工)在四號攪拌機上班,何亮澤負責開機、沖水,張成貴、唐勇負責對攪拌機進行維修。作業到大約740分鐘左右A區攪拌機突然停機,唐勇就把攪拌機里面的泥漿排放出來,大約過了一個小時唐勇和張成貴就對A區攪拌機進行維修,唐勇下到A區攪拌機底部準備更換攪拌機底座,張成貴負責整理維修需要的配件,上午9時左右何亮澤發現B區攪拌機出現負荷過重現象,何亮澤就把B區攪拌機的開關關掉,然后到B區攪拌機查看情況,大約3分鐘后何亮澤想對B區攪拌機進行試機,不小心按錯了A區攪拌機的開機開關,正在A區攪拌機里維修的唐勇被攪拌機打到造成頭部和身體受傷,張成貴立即呼叫何亮澤說他按錯開關了,何亮澤就立即把A區攪拌機開關關掉,然后張成貴、何亮澤等人把受傷的唐勇從A區攪拌機里救出來,張成貴馬上打電話給現場負責人葉仕江,葉仕江立即開車到現場查看唐勇受傷情況,并立即撥打“120”急救中心電話求救,隨后就和張成貴等人開車把唐勇送到敖城鎮衛生院搶救,醫生說傷者受傷很嚴重,簡單處理后立即派車往縣城醫院送,剛出敖城大約6公里就遇到從縣城過來的“120”急救中心車子然后轉車就往縣醫院趕,大約上午十點半到達吉安縣人民醫院進行救治,通過近一小時的搶救,醫生說傷者受傷很嚴重,要轉至市附屬醫院救治,上午十一點半市附屬醫院的救護車就到了縣醫院把傷者接到市附屬醫院救治,醫生搶救了一個小時左右,因傷勢過重經搶救無效死亡。

(二)善后處理情況。

事故發生后,吉安縣眾和實業有限公司積極開展善后處理工作,926日與遇難者家屬簽訂了賠償協議并賠付到位,當地社會秩序穩定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

(一)死亡人員情況。

唐勇,男,24歲,漢族,身份證號:522731199507198296,系貴州省惠水縣羨塘鎮三合村翁熱組8號。

(二)直接經濟損失情況。

事故造成直接經濟損失約 120 萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因。

作業人員何亮澤安全意識淡薄,在操作攪拌機作業時未采取有效的安全防范措施,且操作失誤。維修人員唐勇在攪拌機未斷電,未采取任何安全防范措施的情況下進入攪拌機進行維修,是造成這起事故發生的直接原因。

(二)間接原因。

吉安縣眾和實業有限公司安全生產主體責任不落實,安全教育培訓不到位,使作業人員缺乏應有的安全技術知識和自我保護意識,作業前未按照規定告知作業人員操作要領及安全注意事項,現場安全管理混亂,安全防護措施缺失,隱患排查治理不到位,四號攪拌機A區、B區控制開關未分區設置獨立的控制開關造成操作人員操作失誤,是造成這起事故的間接原因。

(三)事故性質。

經調查認定,吉安縣敖城鎮“9·23”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

1作業人員何亮澤安全意識淡薄在操作攪拌機作業時未采取安全防范措施,且操作失誤,對該起事故的發生負有直接責任。建議有關部門按規定追究責任。

2維修人員唐勇在攪拌機未斷電,未采取任何安全防范措施的情況下進入攪拌機進行維修,對該起事故的發生負有直接責任鑒于唐勇在事故中死亡,不予追究其責任。

3葉仕江,現場負責人,不認真履行安全生產管理職責,在組織人員進行生產作業前,未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施、技術操作要領以及安全注意事項;作業現場安全管理混亂,未開展隱患排查工作,安全防護措施缺失,對此起事故的發生負有直接管理責任。責成吉安縣眾和實業有限公司依照公司安全管理規定對其進行處理。

4、習曉雄,法人代表,未履行公司法人安全生產管理職責,未參與管理公司的任何事務,建議免去其吉安縣眾和實業有限公司法人職務。

5吉安縣眾和實業有限公司安全生產主體責任不落實,安全教育培訓不到位使作業人員缺乏應有的安全技術知識和自我保護意識,未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施、技術操作要領以及安全注意事項,作業現場安全管理混亂,安全防護措施缺失,隱患排查治理不到位,其行為違反了《安全生產法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條等規定,對此事故的發生負有管理責任。建議由縣應急管理局依照《安全生產法》第一百零九條第(項的規定,對其處以罰款。

 

六、事故防范和整改措施建議

1、吉安縣眾和實業有限公司要深刻吸取本起事故教訓,舉一反三,認真查找在安全生產管理工作中的漏洞和薄弱環節,進一步落實企業安全生產主體責任,建立和完善各項各類安全操作規程,落實安全風險管控措施,及時消除安全隱患,防范生產安全事故發生

2吉安縣眾和實業有限公司要進一步加強現場安全管理,加強隱患排查治理,強化安全培訓教育,提高從業人員安全意識、安全操作技能以及自我防護能力,保障員工的生命安全與健康,減少傷亡事故的發生,確保全體工作人員的生命安全

附:事故調查組成員單位及人員簽名表

 

 

吉安縣敖城鎮“9·23”機械傷害事故調查組

20191017

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